HEP Mİ FITIK? 

HAYIR!

Doktorlara bel, boyun ya da sırt ağrısı nedeniyle gittiğinizde, ağrı nedeni olarak en az sıklıkta duymanız gereken şeyi en sık şekilde duyarsınız:

“FITIĞINIZ VAR!”

Üzerine bir kitap yazabileceğimiz bir konuyu burada kısaca anlatmaya çalışacağım.

Omurgamız; servikal (boyun), torakal (sırt) ve lomber (bel) olmak üzere, üç ana bölümden oluşur. Toplamda 24 adet omurgamız vardır ve üstteki ( servikal/boyun) ilk iki omur hariç diğerlerinin arasında disk dediğimiz yapılar vardır.

Yukarıda görülen şekilde,bizim manüel tıpta segment adı verdiğimiz yapıyı görüyoruz. Bir segment; iki omur arasında olan bir disk ve iki omurdan oluşuyor. Diskin ortasında koyu mavi görülen bölüm, diskin sıvı/akışkan olan , açık mavi olan bölüm ise, onu çepeçevre saran kıkırdağımsı bir dokudan oluşan,ancak kıkırdaktan daha esnek olan (silikon kıvamında düşünülebilir) bölümdür. Dış çeperde herhangi bir çatlak /hasar oluştuğunda akışkan olan bölümün önündeki set kalkmış olur ve nasıl ki su bulduğu kanaldan dışarı akar, işte bu sıvı da aynı şekilde bulduğu kanaldan akar ve fıtık oluşur.

Fıtık akıp gittiği yönde ve yerde/tarafta (sağ/sol) şayet sinir köküne bası yaparsa (yukarıda sağ bölümdeki sarı liflere olduğu gibi), baskı yaptığı seviyedeki sinir kökünün beslediği alanları kapsayan klinik tablo ortaya çıkar. Baskının şiddeti/fıtığın büyüklüğü de tablonun ağırlığını belirler.

Fıtık esas itibarı ile radyolojik (görüntüleme) bir bulgudur o kadar. Fıtık en sık bel bölgesinde , buradan 20 kez daha az boyun bölgesinde ve çok nadir olarak sırt bölgesinde görülür. Ağrının  var olup, olmamasına bakmaksızın genel populasyonda yapılan MRT (manyetik rezonans tomografi) incelemelerinde, 40 yaşın üstündeki her 10 insandan 8 inin görüntülerinde fıtık  (bel) olduğu yapılan araştırmalarda gösterilmiştir. Yine yapılan araştırmalar bel ağrısı olup MRT sinde fıtık görülen hastaların  yüzde 94 ünün ağrı nedeninin  filmde görülen fıtıktan kaynaklanmadığını göstermiştir. Fıtıktan kaynaklanan şikayeti olan hastaların da yalnızca yüzde 4 ünün ameliyat edilecek durumda olduğu , diğerlerinin ise konservatif, yani ameliyatsız yöntemlerle tedavi edilebildikleri rapor edilmiştir. Maalesef ülkemizde özellikle de boyun bölgesi için bilimsel verilerin çok üzerindeki oranlarda hastalara “boyun fıtığı” teşhisi konmaktadır.

Almanya’da her yıl 35 milyon kişinin ( Almanya nüfusu 83 milyon) yılda en az bir kez “bel ağrısı” nedeniyle doktora başvurduğu belirlenmiştir. Kaba bir hesapla yüzde 80 ininin filminde fıtık görüldüğünü varsayalım. Bunların hepsinin ağrısının fıtıktan kaynaklandığı fikrinden hareketle, yılda 28 milyon kişinin ameliyat olması gerekirdi. Ancak durum böyle değil.Böyle olsa idi şayet, yolda gezen 3 insan birinin belinde ameliyat izi görmemiz gerekirdi.

Ancak pratikte gözlemlediğimiz kadarıyla hem hastalarımızın, hem de çoğu hekim arkadaşlarımızın düşünce alışkanlıkları onları hala, kendi öyküleri ve manüel (elle) yapılan muayeneden ziyade, MRT bulgularının daha değerli olduğu fikrini doğru bulduruyor. Oysa hastanın öyküsü ve manüel muayene ağrının nereden kaynaklanabileceği hakkında, MTR görüntüsünden çok daha değerlidir. Bu ikisinin verdiği ipuçları bizi gerektiğinde (!) MRT ye yönlendirmelidir, ki bu aslında düşünüldüğünden ve şu an bakıldığında uygulanıldığından çok daha az vakada gerekli görülmelidir.

Özetle; görüntüleme yöntemlerinde görülme sıklığı çok yüksek olan bulgunun (ya da radyolojik tanının- nezle, grip gibi) esas itibarı ile  klinik olarak ne kadar düşük oranda ağrıya neden olduğunu anlamış oluyoruz.

Manüel tanı ve tedavi yöntemleri, karmaşık olmasına karşın hareket sisteminin (kas-iskelet sistemi) non-operatif yani konservatif/ameliyatsız tanısı ve tedavisi için, bize doğru teşhis ve tedavi için en iyi yolu gösteren bir daldır. Bu yöntemler  yüzde 80 ler 90 lar civarındaki oranlarda ağrı nedenini ortaya koymamızı sağlar.

Ağrıların teşhis yöntemleri ile ilgili bölümünü böylece özetlerken, tedavi ile ilgili bölümünde sıkça karşılaşılan yanlışlara kısaca değinmeye çalışalım. Genel anlamda tedavinin başarısının kişiye özel yapılacak olan tedavi planı ile yakalanacağını biliyor ve uyguluyor olduğumuz için burada bunlara değinmeyeceğim. Özetle her hasta kendi özelinde ayrı ayrı değerlendirilip tedavi; o kişinin kaldırabileceği ya da uygulayabileceği şekilde tasarlanmalıdır.

Şayet fıtığın tamamen ortadan kaldırılması kastediliyorsa, ameliyatsız fıtık tedavi edilmez! Fıtık bazı durumlarda dışarıya aktığı kanaldan, geriye doğru akarak (benzetmedir) kendiliğinden ortadan kalkar. Temel olarak  fıtıktan kaynaklandığına inandığımız az sayıdaki bel ağrısı vakasını 8-10 hafta izleyip konservatif tedavisini yapmamız gerekir. Fıtıktan kaynaklanan nörolojik bir bulgu  (felç ve/veya belli bölgede duyu kaybı) olduğunda cerrahi müdahale kaçınılmaz oluyor. Dolayısıyla filmdeki fıtığa rağmen fıtıktan kaynaklanmayan  bel ağrıları çok yüksek oranlarda var olduğu için temel olarak tedavi konservatiftir. Fıtıksa bu durumlarda yalnızca radyolojik bir bulgudur! Bu ağrılar tedavi doğru yapıldığında ve kişinin katılımı da olduğunda başarılı olacaktır. Yani tedavi eden fıtığı değil, diğer nedenlerden olan ağrıyı ortadan kaldırmış olur ve ‘’ben fıtığı ameliyatsız tedavi ediyorum’’ demesi bilimsel ve mantıksal açıdan doğru değildir. Çünkü, çok derinde var olan mekanik/fiziki bir baskıyı ona direkt müdahale etmeden ya da nadiren onun yine kendisi mekanik olarak oradan ayrılmadan ortadan kaldırılması/kalkması mümkün değildir.

Manüel terapistler ağrısını sadece omurlarda (kemik yapı) ya da diskte (fıtıklaşan yapı) aramazlar. Öyle de olmamalıdır. Hareket ettirilen bölge bir fonksiyonu yerine getirmelidir. Dolayısıyla o bölgede bulunan tüm yapıların birbirlerinin fonksiyonlarını tamamlayıcı şekilde görevlerini yapmaları gerekir. Yani asıl olan fonksiyondur. Fonksiyonun en önemli öğeleri kaslar , bağlar (kirişler) ve eklemlerdir.

Yukarıdaki ögeler birbirleriyle bir denge içinde çalıştıkları takdirde sorun olmaz. Ancak büyük çoğunlukla, fonksiyonun temel ögeleri olan kasların kendi içlerindeki ve aynı zamanda  aynı ve / veya zıt fonksiyonu gördükleri kas grupları ile ilişkilerindeki dengesizlik  ( muscle disbalance-bkz. “Kas dengesizliği” makalem) ağrıya neden olur. En önemli nedenleri stres ve yanlış yaşam tarzıdır. Dolayısıyla ağrıya yönelik ilaç tedavisi , sadece sonucu ortadan bir süre için kaldırır. Nedeni ortadan kaldırmaz. Elbette ilk zamanlarda ağrı ilaçları da verilmelidir. Ancak bu mümkünse alışkanlık haline getirilmemelidir. Zira ilaç tedavisi yalnızca ağrıya yardım ettiği için, “neden”i maskeler ve ona ulaşmamıza, bağlamındada doğru tedaviye ve sizin uzun soluklu iyileşmenize mani olur. Hareket sisteminin en önemli tedavisi, adından da anlaşılacağı üzere “harekettir”. Hareket sistemini (kas/iskelet sistemi) hareketsiz tedavi etmemiz gereken durumlar sınırlıdır. Kırık, çıkık, ameliyat sonrası, bazı iltihabi durumlar ve tümör tedavilerinin ilk dönemlerinde böyle olmalıdır. Bu durumlarda ilk müdahale dönemi sona erdikten sonra, yapılacak olan yine hareketli tedavidir.

Diskler (fıtıklaşan yapılar) en fazla hareketle sağlıklı kalırlar, çünkü gereksinimi olan sıvıyı (sıvı alışverişi) hareket edildiğinde içlerine alırlar.

 

İnsan vücudunda  600 ün üzerinde  iskelet kası bulunur. Dolayısıyla vücudun en büyük organı iskelet kaslarıdır. Hareket sistemimizin , bu bağlamda hareket etme

yeteneğimizin olmazsa olmazlarıdır. İskelet kası, uzayıp kısalabilen , bunları yaparken bizi ayakta tutan, eklemlerimizi ve omurlarımızı hareket ettiren ve taşıyan, kısacası adı gibi kasılıp-gevşeyen bir yapıya sahiptir.

 

YAPISAL – FONKSİYONEL ÖZELLİKLERİ:

İskelet kasları iki tür lifden oluşur. Birincisi fazik; yani hızlı , diğeri ise tonik; yani durağan tabir edebileceğimiz liflerdir.

Bu lifler her kas grubunda aynı oranda bulunmazlar. Kasların bulunduğu vücut bölgemiz ve yaptıkları ya da yaptırdıkları işlevlere göre ve  yeteneklerine göre bulunurlar.  İçlerinde hızlı lifler ( örn. Bacak arka bölüm kasları) olan kaslar bize çabuk hareket etmemizi sağlarlar. İçlerinde durağan liflerin fazla olduğu kas grupları ( örn.  baş /boyun bölgesi kasları), hareket sistemine ait unsurları uzun süreler sabit tutmamızı ya da ayakta tutmamızı sağlarlar ( bu örnekte kafamızı).

İskelet kaslarının düzgün ve sorunsuz çalışması, bir başka deyişle fonksiyonları sorunsuz yerine getirmeleri için, öncelikle kasın kendi içindeki mekanizmasında ikinci olarak da beraber çalıştıkları (agonistler) ve/veya zıttı fonksiyon gören kaslarla (antagonistler) uyum içinde çalışması gerekir.

Kasın kendi içinde şunların normal olması durumunda belirti göstermez:

Devamlılık- güç – normal uzunluk – tonus ( kasın durağan durumdaki gerginliği)

Bunlardan biri normal olmazsa şayet, o kas  tedavi görmediği takdirde ağrır!

 

KAS DENGESİZLİĞİ NASIL OLUŞUR?

 

Kas dengesizliğinin en sık görülen nedenleri stres ve psikolojik yüklenmelerdir. Diğer nedenlere burada girilmeyecektir.

Yukarıdaki kısır döngü başladığında önceleri ağrı duymayabilirsiniz. Çünkü vücudunuz bunu bir şekilde halleder. Tek bir kasta başlayan „yangın“  kendisi ile ilgili yakın kasları ya da kas gruplarını da etkilemeye başlar. Önceleri siz pek de farkında olmadan ilgili oynaklarda hareket kısıtlılığı başlar. „Yangın“ etrafa sıçradığında bir gün beyin „buraya kadar“ der, kası aşırı şekilde kasar/sertleştirir ve ağrı başlar. Oluşan durum aslında „kas dengesizliği“ dir.

 

NERELERDE GÖRÜLÜR, BELİRTİLERİ NELERDİR?

Halk arasında „kulunç girdi“ diye tabir edilen durum bu durumdur. Bu durum durağan lifleri ağırlıkta olan kas gruplarında en sık görülür. Dolayısıyla en sık baş/boyun ve bel bölgesinde, sonra da kalça kaslarımızda görülür. O takdirde şunu söyleyebiliriz; bel ve boyun ağrılarının en sık nedeni, kasların neden olduğu  kas fonksiyon bozuklukları ve onlarla direkt bağlantılı olan ve hareketlerini sağlayan omurga eklemlerinin beraberindeki fonksiyon bozukluklarıdır. Bu fonksiyonel ağrılar oynak ağrısı olarak da; en çok omuz ve diz ekleminde hissedilir. Kasın fonksiyon bozukluğunu(disfonsiyonunu) bize herhangi bir görüntüleme yöntemi göstermez. İyi bir manüel muayene ve hastalık öyküsü yeterli olur.

Neden buralarda görülür?

Hem yukarıda bahsettiğimiz yapısal özelliklerinden dolayı, hem günlük yaşamın getirdiği zihinsel baskı ve yüklenme , bir de bunlara „kötü kullanma“ ve /veya hareketsizlik eklendiğinde  durağan lifler kasılırlar. Bu durumun uzaması sıkıntıları beraberinde getirir. Çünkü süre uzadıkça boyları da kısalır, kısaldıkça da güç kullanım süreleri ya da, gücü kullanma yetileri azalır. En ufak yüklenmede ya da harekette, daha kötü durumlarda durduğu yerde ağrımaya başlar. Yani kasın sevdiği, kendinde olmasını istediği üç özellik ortadan kalkmış olur.

Halk arasında boyun/ bel tutulması tabir edilen ağrılar, dizinizi açarken (örn. uzun süre oturup, ayağa ilk kalktığınızda) dizin arkasında oluşan ağrılar,ense kökünden başın ön tarafına yayılan türden baş ağrıları, bel tutulması, sabah kalktığınızda ilk saatlerde kendini gösteren, yüzünüzü yıkamak için

lavaboya eğildiğinizde oluşan ağrılar, kolunuzu kaldırırken olan ağrılar, ya da omuzunuzu kitleyen ağrılar  bu tipten ağrılardır.

Ağrı; genelde yapmak istediğiniz hareketi, şiddetlenmek yoluyla engeller. Boyun,bel ve kalça kaslarında oluştuklarında, kendilerinden daha aşağıda bulunan ekstremitelere (kol, el, bacak, baldır ve ayak) yayılırlar. Buralarda görülen ağrılar o ekstremitedeki kemik eklem /yapıda illa bir anormallik olduğu anlamına gelmez. Biz buna „referred pain“ adını veririz. Radyolojik incelemede görülen değişiklik de illa ağrının nedeni olarak görülmez, görülmemelidir. Bu görüntüler manuel muayene sonuçlarını tasdik ediyorsa ancak ağrı nedeni olarak değerlendirilmelidir.

Kasın kendi içinde, genelde de „tetik nokta“larında (trigger points) myogeloz dediğimiz, küçük kitleler oluşur. Bu yapılar kas dokusunun ta kendisidir. Bunları kendiniz de elinizle bulabilir ve hissedebilirsiniz. Bunlar sizi korkutmasın,çünkü bunlar tedaviye yanıt veren geçici yapısal değişikliklerdir. Filmlerde de görülmezler.

 

TANI NASIL KONUR?

KAS AĞRISI ELLE TUTULMAZ, GÖZLE GÖRÜLMEZ!

Maalesef günümüzde  biz hekimlerin de  yıllardır ön ayak olduğu ve dolayısıyla hastalarımızın da çabuk ikna oldukları, ancak  bilimsel olarak doğru olmayan bir gerçek var. Tomografi çekimi. Çünkü el birliği ile bulunmuş bir „günah keçisi“ olan bir „FITIK“ (en sıklıkla) ya da eklemde ise bir „ARTROZ (kıkırdak bozukluğu)“ ya da bir „MENİSKUS BOZUKLUĞU“ ya da gözle görülebilecek başka birşey aranır. Kasın fonksiyonel aksaklığını hiçbir radyolojik ya da kan (laboratuvar) bulgusu göstermez. Filmlerde görecebileceğiniz şey yapısal bozukluktur o kadar. Örneğin Almanya‘ da yılda 35 milyon insan en az bir kere bel ağrısı nedeniyle doktora başvuruyor. Farz edelim hepsinde bel fıtığı var. Hepsini ameliyat etmemiz gerekmiyor. Ameliyat edilenler şayet fonksiyon bozukluğuna yönelik tedaviye devam etmezse onunda ağrıları devam ediyor. Bilimsel olarak bel ağrılarının sadece %4 ünün nedeni filmde görünen bel fıtığıdır. Geriye kalan %96 sını nedeni başkadır. En sıklıkla da kasların fonksiyonel bozukluğu yani kas dengesizliği ve / veya ilişki içinde oldukları omurga seviyelerindeki omurga eklemlerinin fonksiyonel bozukluklarıdır. Oralarda ağrıya neden olacak o kadar çok başka neden var ki. Bunlara başka yazılarımızda değineceğiz.

Kasların durumunu ortaya koyabilmek için öncelikle iyi bir elle muayene (manual examination), diğer bir deyişle manuel muayene şarttır. Deneyimli hekim ve fizyoterapistler genelde  ağrının hangi yapıdan ( kas mı, eklem mi, bağ mı, sinir mi, damar mı, eklemin kendisi mi, fıtık mı) kaynaklandığını net bir şekilde ortaya koyabilirler. Onların en önemli tanı aracı ELLERİDİR!

Şüpheli kalınan durumlarde diğer görüntüleme ( MR, CT gibi) yöntemlerine başvurulur. Örneğin benim omurga instabilitelerinde en güvendiğim yöntem bel omurlarının fonksiyonel röntgen çekimidir. Bunda hastanın, maksimum derecede öne ve arkaya eğdirilmek suretiyle yandan bildiğiniz sıradan röntgeni alınır. Ama verdiği bilgi çok değerlidir. Diyeceğim o ki, „benim sadece  basit bir röntgenimi çektiler“ demeyin. Gerektiğinde o, diğerlerinden çok daha değerli bilgi verir.

 

TEDAVİ:

Tanı kesinleştikten sonra hastamızın kendisinin yapması gerekenler, hekimin ya da fizyoterapistin yapacaklarından daha değerli olacaktır. Çünkü bizim işimiz bittiğinde o; yapması gerekenleri hayatının içine sokmak zorundadır. Yoksa en kısa sürede yine doktorluk olacaktır.

Akut durumda hekimlerimiz çeşitli tedavi yöntemlerini deneyebilirler:

• İlaç tedavisi :

Kas gevşeticiler ve NSAR sınıfından ağrı kesicileri kullanmak gerekebilir.    Eskiden kullanılan vitamin bileşkeleri ile yapılan iğneler (enjeksiyonlar) günümüzde kullanılmamaktadır.

• İnfltrasyon (İğne ile yapılan) tedaviler:

TLA ( Transkutan İnfiltrasyon Anestezisi)

Dry needling (Kuru iğneleme)

Nöralterapi

Akupunktur

Ortopedik Botoks tedavisi

ESWT (Extracorporal Shockwave therapy

Lazer tedavisi

• Fizyoterapi:

 

Mutlaka ve ivedilikle başlanmalıdır, ağrıya rağmen! En çok  önerdiğim yöntem de manuel terapi dir. Germe/açma egzersizleri ağrıya rağmen mutlak tedavi planı içinde olmalıdır.

Klasik masaj uygulamaları faydalı olabilir, ancak şart değildir.

• Fiziksel tedaviler:

Sıcak uygulamaları ( bir ağrı birkaç saatliğine de olsa sıcakla azalıyorsa kas ağrısıdır)

Elektrik tedavisi (Ağrı eşiğini yükseltmek için)

 

Akut dönem sonrası ve devamındaki tedaviler:

Ağrılar hissedilir derecede azaldıktan sonra , hastalarımızı kendi hallerine bırakamayız. Onları mutlaka sürekli yapmaları gereken egzersizleri ve/veya yaşlarına uygun spor uygulamaları konusunda bilinçlendirmeliyiz. Sonuçta hastamız kendisi için tedaviyi , yine kendisi yapmalıdır.

„Hareket sistemi“ dediğimiz kas-iskelet sistemi, adında da olduğu gibi hareket ettirilmelidir. Kendinize uygun egzersiz ya da sporları yapmak için hekiminizle konuşun ve mutlaka hareket edin. Mümkünse her gün, hiç değilse haftanın dört günü yarım saat.

Stresten uzaklaşmanın en basit ve bedava yolu, günlük yürüyüşlerdir. Mümkünse doğaya yakın yerlerde yapın. Kendi durumunuza göre çeşitli gevşeme tekniklerini (Yoga vb.) öğrenin ve uygulayın. Sosyal aktivitelere katılın. Bunlar kas ağrısından kurtulmanızı ve uzun dönemde ağrının oluşmasını önleyecektir.

UNUTMAYIN HAREKET SİSTEMİ HAREKET ETMENİZİ BEKLER!

Ağrı nasıl oluşur?

“Dikkat ağrı!” duyumundan vücudumuzun sinir sistemi sorumludur. Burada beynimiz ve omuriliğimiz devreye girer.Vücut kendine zararlı uyaranları ( örn. yanma,kesilme,kırılma vs.) hasarın olduğu bölgedeki sinir uçları ile algılar, bu uyaranlar omuriliğe ve oradan da beyindeki ağrı merkezine ulaştırılır. Ağrının  algılanması ağrının gücüne bağlıdır. Ağrının şiddeti ne kadar güçlüyse, ağrı uyarıcısına verilen yanıt o kadar hızlı olur. Terside doğrudur. Ağrı uyaranı zayıf ise, ağrıya yanıt olmayabilir.

Beyin; vücutta var olan en şiddetli ağrıyı, yani vücudun o bölgesinden gelen sinyalleri hissettirir.Bu, şu demek: vücudunuzun birkaç yerinden ağrı sinyali gönderiliyorsa , beyin hepsini algılar ancak, en şiddetli olanını hissettirir. En şiddetli olanı ortadan kalktığında, bir alt sıradaki ağrıyı hisseder. Yani bir derecelendirme söz konusudur.

Ağrıya dair bilgi beyinde işlenir ve kaydedilir. Ağrının baskılanması, azaltılması ya da ortadan kalkmasında birinci basamak,yine beyinde başlar. Salgılanan bir takım maddeler (endorfinler) aracılğıyla olur bu. Kazanın  ya da yaralanmanın hemen akabinde ağrının birkaç gün sonrakinden daha az hissedilmesinin nedeni, o anda olaya tepki olarak salgılanan aşırı miktardaki endorfinlerdir. İleriki saatler ve günlerde bunların miktarı azalacağından ağrı daha şidddetli hissedilir.

Ağrı çeşitleri:

Sürelerine göre ikiye ayrılırlar.

Akut ağrılar; sınırlı ürelüdür, genelde edeni bellidir ve neden ortadan kalktığında da geçer. Süre olarak en fazla 6-8 haftalık bir dönemi kapsarlar.

Kronik ağrılar; kısa süreli uyaran görevini kaybetmiştir. Bundan birkaç yıl öncesine kadar 6 ay dan fazla durmadan süren ağrılara kronikleşmiş diyorduk. Ancak artık 3 ay ve üzerinde durmadan (dinmeden) süren ağrılara kronik ağrı tanımlaması yapıyoruz.

Ağrılar oluş şekillerine göre üçe ayrılırlar.

Reseptör ağrıları (nosiseptif), bir doku yaralanması (örn. kemik kırılması, kesikler vs.) sonucu ortaya çıkan ağrılardır. Boğucu, sıkıcı, sancılı ve kramp şeklinde olurlar.

Sinir ağrıları (nöropatik), ağrıyı ileten sinir dallarının doğrudan zarar görmesi sonucu ortaya çıkan ağrılardır. Burada ağrı iletisinde ağrı reseptörlerinden (ağrı algılamasını sağlayan küçük organeller) ziyade, sinir dallarının ( harap olmuş) bizzat kendileri ağrı iletiminde rol oynar. Lifler harap olduğu için, dokuda düzelme olsa dahi, ağrı iletimi düzensiz ve şiddetli olarak devam eder. Bu tür ağrıda kişi yanıcı, kesici ve elektrik çarpması tabir edebileceğimiz ağrılardan söz eder.

Karma ağrılar (mixed pain), yukarıdaki her iki ağrı türünün aynı anda görüldüğü ağrı türüdür. Kronik ağrıların çoğu bu türdendir.

 

Ağrı; kişinin yaşam kalitesini düşüren en önemli rahatsızlıklardan biridir. Ağrı uyku bozukluğuna neden olduğundan, uyku sırasındaki mental /ruhsal ve fiziksel dinlenme gerçekleşmediği için, ertesi güne kişi her yönden yorgun başlayacaktır. Benim tabirimle, bütün hayat ve yaşam için kullandığımız fonksiyonlarımızı birer domino taşı olarak düşünelim; uyku en başta dikilen domino taşıdır. O yıkıldığında, diğerleri ardı ardına yıkılır. İşiniz, aileniz ve sosyal çevrenizden kopmaya başlarsınız. Bunun akabinde ya da eş zamanlı saldırganlıklar, depresyonlar, güç kaybı, yorgunluk, bitkinlik, konsantrasyon bozuklukları, panik ataklar, korku ve hezeyanlar vb. ağrıya eşlik edebilirler.

Ağrı tedavisi:

Temel olarak ağrı tedavisi WHO (Dünya Sağlık Örgütü) tarafından 3 basamaklı olarak tanımlanmıştır.

Akut ağrılarda genelde 1. basamak ilaçlar ( Aspirin,Parasetamol, steroid olmayan anti romatizmal ilaçlar vb.) tercih edilir. 2. (kodein gibi hafif opioidler,antideperesenlar,antiepileptikler vb.) ve 3. basamak ilaçlar ( güçlü opioidler- morfin ve türevi ilaçlar) nadir olarak tercih edilir ve kısa süreli tedavi söz konusudur.

Kronikleşmiş ve /veya sık tekrar eden ağrılar ve nöropatik ağrılar için genelde 1.basamak ve 3. Basamak ilaçlar kullanılmaz. Kanser ağrılarında hemen her zaman 3. basamak ilaçlar ve yanında destek olarak, gerektiğinde  diğer basamak ilaçlar da kullanılır. Antidepresanlar (depresyon ilaçları) ve antiepileptikler (epilepsi/sara ilaçları) yukarıda adı geçen ağrı türlerinde kullanırız. Kullanılan ilaç türleri sınırlıdır.

Kronik ağrılarda ( kanser ağrılarını ayrı tutarak) ilaç tedavisinden ziyade ağrının hissedilmesini ve günlük yaşam kalitesine etkisini azaltacak yöntemler daha büyük önem arz etmektedir. Kronik bel, sırt ve boyun ağrıları, kronik baş ağrıları vb. ağrılarda , ağrının şiddeine göre genelde kombinasyon tedavisi (her üç basamaktan seçebileceğimiz ilaçlar) uygularız. İlaçla tedaviye başladığınızda hemen belirgin bir etki görmeyi beklememelisiniz. Ağrı tedavisinde istikrar ve düzen önemlidir.

Bunun yanında bir takım fiziksel tedaviler ve/veya fizyoterapik tedaviler uygulanabilir.

Ağrı tedavisinde asıl önemli olan kişinin kendisini ortaya koymasıdır. Kişinin kendi kendine yapıp, yapmadıkları ağrının seyrini önemli derecede etkiler.

Yani katılımı ve iradesi vazgeçilmezdir. Kronik ağrılar tam olarak vücuttan/beyinden söküp atamayacağımız bir durumdur. Bunun için; ağrılarınızı yazgınız olarak kabullenmeyin. Can alıcı noktalardan biri; hem akut, hem de kronik ağrılarda erken tedaviye başlamaktır. Kronik ağrılar için benim hedefim ve mottom:

“Sizi ağrılarınızla mutlu edeceğiz,etmeye çalışacağız.”

Burada hasta ve hekimin bir ekip çalışması, içinde olması kaçınılmaz bir gerekliliktir. Hekimin ve hastanın hedeflerinin aynı ve gerçekliğe uygun olması gerekir. Ulaşılması mümkün olmayan hedef(ler) koymak,s onunda hayal kırıklığı ile birlikte ağrının artışına neden olacaktır.

Yukarıda adı geçen ilaç tedavilerinin hasta tarafından desteklenmesi gerekir. Bu da yaşam biçimlerine katacakları ya da ondan çıkartmaları gereken şeyleri yapmaları ile olacaktır. Stresten uzak kalmaya çalışarak, size huzur veren alışkanlıklar edinerek, sosyal hayata daha fazla katılarak “ağrı düşüncesi”nden uzak kalırsınız. Bu sizin ağrı algı eşiğinizi yükseltecektir. Sonuç ağrı algısının azalmasıdır. Aktif olun. Sık ara vererek dahi olsa mutlaka tüm vücudunuzu hareket ettirecek (dans,folklör,yoga, pilates vb.) bedensel aktiviteler yapmaya çalışın.

Kronik ağrılarda “uyku kalitesi” çok önemlidir! (bkz. Fibromyalji yazım). Mutlaka ağrıya rağmen uyumanın çaresini birlikte bulmak gerekir.

Ağrı merkezinin  beyinde olduğundan hareketle;

“AĞRIYI SİZ YÖNLENDİREBİLİRSİNİZ, AĞRININ SİZİ YÖNLENDİRMESİNE İZİN VERMEYİN!”

Fibromyalji Sendromu Nedir?
Vücudumuzun birçok bölgesinde aynı anda görülen Kronik yaygın ağrı (CWP- chronic widespread pain), toplumda ve klinikte yatanlar arasında sıklıkla görülen bir fenomendir. Ağrılar çoğunlukla; basıya duyarlılık, ellerde-yüzde-ayaklarda tutukluk ve şişmeler, yorgunluk ve uyku bozuklukları ve diğer şikayetlerle seyredebilir.
Günlük kullanımda sadece “Fibromyalji” olarak bildiğimiz Fibromyalji sendromu (FMS), kaslar ve tendonların (kirişlerin) tipik bölgelerinde yerleşik, hareket sisteminin kronik ağrıyla karakterize bir semptom (belirtiler,şikayetler) karmaşasıdır.
Uluslararası Çalışma Grubu, International Association of the Study of Pain, kronik ağrı sendromlarının sınıflandırılmasında FMS’unu nedeni bilinmeyen ağrı sendromları arasında saymıştır. Böylece Dünya Sağlık Örgütü (WHO) FMS’na; “Hastalıkların Uluslararası Sınıflandırması (ICD)” listesinde, “Kas-iskelet sistemi ve bağ dokusu hastalıkları” bölümünün bir alt bölümü olan “başka yerde sınıflandırılmamış yumuşak doku diğer bozuklukları” başlığı altında, ancak adını da vererek, “ ICD 10: M M79.70” kodu ile yer vermiştir.

AĞRIDAN BAŞKA HANGİ BELİRTİLER GÖRÜLÜR:
Hastalarımızda gözlemlediğimiz eşlik eden belirtiler sıklık derecelerine göre şunlardır:
Uyku bozuklukları ( hastaların 2/3 ünde)
Yorgunluk/Bitkinlik (hastaların 2/3 ünde)
Konsantrasyon bozukluğu ve dikkat eksikliği gibi kognitif belirtiler
Sabah tutukluğu ,sıklıkla ellerde ancak diğer hareket organlarında da olabilir (hastaların 2/3 ünde)
Paresteziler- ellerde,kollarda bacak ve ayaklarda uyuşma hissi (hastaların yarısında)
Depresyon (hastaların % 30 unda)
Korku ve hezeyanlar (hastaların yarısında)
Başağrısı (hastaların yarısında)
Mide ve barsak yanmaları, diğer belirtiler de olabilir ( hastaların yarısında)
Başağrısı
Yüz bölümünde uyuşma ve ağrı, çene sıkma
Pelvis (Uyluk) bölgesinde ağrılar, idrar yapmada zorluk (ağrılı da olabilir)
Kalp atışlarının hızlanması (zaman zaman)
Solunum zorlukları (zaman zaman)
Kulak çınlaması; bulanık görme, baş dönmesi
Kol ve bacaklarda aşırı üşüme hissi ve/veya terleme

TANI NASIL KONUR?
Fibromyalji sendromu için halen Amerikan Romatoloji Derneğinin (ACR) 2010 da tanımladığı kriterler, bir tanesi dışında kabul görmektedir ve bunu da ACR bizzat kendisi düzeltme yoluna gitmiştir.
Bu kriterlerden en özel olanı: “Tender points” diye tabir ettiğimiz, eklemlerin yakınında tarif edilen ağrı noktalarının basıya aşırı duyarlı olması, artık tanı için mutlak olması gereken bir kriter değildir.

ACR derneği bu nedenle doktorlara önerisini güncelleştirilmiş ve Tender Points dediğimiz noktaların bir tanı kriteri olarak alınmamasını ve hastanın tıbbi geçmişinin yani anemnezin tanı için yeterli olacağını önermiştir. Bundan başka tanının kesinliğini desteklemek adına ağrı ve fibromyalji sendromuna eşlik eden diğer belirtilerin sorgulandığı iki skala (ölçek) vardır: Widespread Pain Index (WPI-Yaygın Ağrı Endeksi) ve Symptom Severity Scale (SSS -Belirti Şiddeti Ölçeği).
ACR kriterlerine göre aşağıdaki koşullar fibromiyalji sendromu tanısı için yerine getirilmelidir. WPI= 7 ve SSS = 5 ya da WPI 3-6 ve SSS = 9
Anamnez (hastanın öyküsü) tanının konmasında birinci derecede önemlidir. Anemnez sorgulanırken; yukarıda saydığımız belirtilerin yanında, rahatsızlıkların günlük yaşam ve aktivitelere (iş hayatı,ev işleri,hobiler, cinsel yaşam v.b.) etkileri sorgulanmalıdır. Bununla beraber aile ve eşi ile ilişkiler gibi psikososyal faktörlere de yer verilmelidir.
Hastalığın teşhisinde kullanılabilinecek herhangi bir laboratuar ya da görüntüleme yöntemi yoktur. Ancak fibromyalji sendromuna benzer romatizmal ya da dahili hastalıklar bilinen (konvensiyonel) yöntemlerle incelenmeli ve böyle bir rahatsızlığın olmadığı ortaya konmalıdır. Herhangi başka bir hastalığın varlığı fibromyalji sendromunun varlığını ortadan kaldırmaz. Diğer bir deyişle, diğerinin yanında bu rahatsızlığımız da olabilir.
Hastalığa eşlik eden diğer bir unsur psikolojik ve /veya psikosomatik rahatsızlıklar olabilir. Bunun tanısı için psikolojik muayene de önerilir. Kesin olan şey, fibromyalji sendromunun psikolojik ve/veya onun tetiklediği bir durum olmadığıdır.

RASTLANMA SIKLIĞI:
Fibromyalji sendromunun rastlanma sıklığı endüstrileşmiş ülkelerde %1-2 dir. Erkek kadın oranı 4-6:1.
Herhangi bilimsel bir kanıt olmamakla birlikte, fibromyalji sendromu olanların çocuklarında görülme şansı artıyor (kişisel tecrübem).
Çok önemli kanıtlar olmasına rağmen, hala kesinleşmemiş bir bilgide büyüme hormonu ile ilgilidir. Büyüme hormonunun bu kişilerde doğru işlev görmediği, bunun yanında yine hipotalamus-hipofiz-böbreküstü bezi ilşikisinde de işlevsel açıdan bazı şeylerin doğru gitmediği gözlemlenmiştir. Ancak kesin bir delil ortaya halen ortaya konamamıştır. Yapılan araştırmalar, hastalığın diğer hormonlarla olan ilişkisini kesin olarak olmadığı yönünde kanıtlamıştır.
Sistemik lupus eritamatosus, romatoid artrit, Sjögren sendromu gibi romatizmal hastalıklar, boreliyoz ve lyme hastalığı gibi enfeksiyonlar fibromyalji sendromu için risk faktörüdürler.

TEDAVİ:
Tedavide amaç ağrıyı yok etmek değildir. Ağrı tedavi ile iyileşmez. Tedavide amaç ; ağrının sinsice yıllar içinde artmasını engellemektir. Benim mottom:
“SİZİ AĞRINIZLA MUTLU ETMELİYİZ!”
Birinci sırada yapılması gereken şey, bu konuda tecrübesi olan bir doktorun eşliğinde (düzenli olarak) hastalığınızı kontrol altında tutmaktır. Doktorun fibromyalji hastalığı konusunda tecrübeli olmasının önemi bilimsel yayınlarda altı özellikle çizilen bir konudur. Bununla birlikte haftanın en az 4 günü,mümkünse hergün en az 20 dakika ritmik jimnastik yapmaktır.
Diğer önemli bir konu da uykudur (kalitesidir). Ağrıya eşlik eden uyku bozukluklarının uzun dönemde sosyal ve günlük hayatta önemli ve hoş olmayan sonuçları ortaya çıkar.Bu sorun (varsa) mutlak çözülmelidir.
Vücudunuzda ortaya çıkan her ağrıyı var olan hastalığa yüklemek doğru değildir. Daha önce bilinmeyen ve birkaç günde gerilemeyen ağrılar için ayırıcı muayene öneririm.
İlaçlar açısından çok fazla seçeneğimiz yoktur. En üstünde durulan şey gece uykusudur ve bununla ilgili vereceğimiz ilaclar çok düşük doz antidepresanlardır. Bunların da sayısı bir elin parmakları kadardır. Bilimsel olarak bir kanıt (bilimsel çalışma) olmamasına rağmen, benim gözlemlediğim ve Pain Detect başlıklı sorgulama ile de ortaya çıkan sonuç, hastalarımın yaklaşık % 30 unda “nöropatik ağrı” durumunun da oluştuğudur. Bu yüzden onlara ilaç tedavisinde antiepileptikler ,çok sıkıştığımızda opioid de verebiliyoruz.